ANEMIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA parte 2 (ALFAEPOETINA – Resumo PCDT)

INTRODUÇÃO

A anemia é definida como um estado de deficiência de massa eritrocitária e de hemoglobina, resultando em aporte insuficiente de oxigênio para órgãos e tecidos. Os valores normais de hematócrito e hemoglobina variam em relação a idade, gênero, tipo racial e outros fatores. Utilizando-se a definição clássica de anemia pela Organização Mundial da Saúde (hemoglobina inferior a 13 g/dL em homens e mulheres na pós-menopausa e inferior a 12 g/dL em mulheres na pré-menopausa), essa condição estará presente em até 90% dos pacientes com doença renal crônica (DRC), com taxa de filtração glomerular inferior a 25-30 mL/min. A anemia na DRC pode se desenvolver em decorrência de qualquer uma das condições hematológicas que afetam a população em geral; entretanto, sua causa mais comum é a deficiência de eritropoetina, sobretudo naqueles com doença mais avançada. Essa glicoproteína, produzida pelos rins atua na medula óssea, estimulando as células progenitoras da série eritroide. Os maiores estímulos para a sua produção são a presença de anemia e hipóxia tecidual. Em pacientes com DRC, ocorre deficiência relativa de sua produção, ou seja, os níveis produzidos estão aquém do esperado para o grau de anemia apresentado. Isso decorre da perda progressiva de néfrons ao longo da história natural da DRC. Além da menor produção de eritrócitos, em decorrência dos níveis insuficientes de eritropoetina, pacientes com DRC apresentam também uma menor meia-vida eritrocitária, decorrente de um pequeno grau de hemólise. Tal alteração pode ser parcialmente corrigida com a suplementação de eritropoetina exógena (alfaepoetina).  A manutenção de estoques corporais adequados de ferro é fundamental para adequada resposta ao tratamento com alfaepoetina, sendo a deficiência de ferro ou a sua reduzida disponibilidade as principais causas de falha ao tratamento. Estima-se que pacientes em hemodiálise percam em média 2 g de ferro por ano pelo método dialítico em si, além de outras perdas (gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justificando a necessidade de avaliação sistemática e de reposição apropriada. A presença de anemia acarreta uma série de consequências ao paciente com DRC. A qualidade de vida é afetada, uma vez que, sintomas como fadiga, dispneia e prejuízo na capacidade cognitiva, entre outros, decorremda anemia. Há ainda uma maior predisposição a eventos cardiovasculares , com aumento da mortalidade cardiovascular e, possivelmente, aumento da mortalidade geral. O maior número de eventos acaba por levar a um maior número de hospitalizações, com aumento de custos para o sistema de saúde.  O tratamento da anemia com o uso de alfaepoetina praticamente suprimiu a necessidade de transfusões sanguíneas e os riscos a elas associados e, além disso, promoveu benefícios, como a melhora na qualidade de vida e no desempenho físico e cognitivo e a redução do número de hospitalizações. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado que a manutenção de um alvo terapêutico de hemoglobina acima de 13 g/dL está associado a um aumento da morbimortalidade . Diante disso, a faixa terapêutica atualmente recomendada para hemoglobina situa-se entre 10 e 12 g/dL.

CID-10

• N 18.0 Doença renal em estádio final  
• N18.8 Outra insuficiência renal crônica

DIAGNÓSTICO

A presença de anemia deve ser sistematicamente avaliada em pacientes com DRC, sobretudo naqueles pacientes com sinais e sintomas sugestivos, como fadiga, dispneia, descoramento de mucosas e taquicardia, entre outros. Uma avaliação clínica completa deve ser realizada a fim de excluir outras causas de anemia.  O diagnóstico de anemia se dá pela presença de hemoglobina inferior a 13 g/dL em homens e mulheres na pós-menopausa e inferior a 12 g/dL em mulheres na pré-menopausa. A avaliação laboratorial deve incluir hemograma completo, dosagem de ferritina e saturação da transferrina. A necessidade de exames adicionais, para diagnóstico diferencial de outras doenças que cursam com anemia, dependerá da avaliação clínica individualizada. Em pacientes com anemia decorrente da DRC, o hemograma costuma revelar anemia do tipo anemia da doença crônica, ou seja, normocítica e normocrômica. As reservas de ferro devem ser avaliadas e corrigidas conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Anemia na Doença Renal Crônica – Reposição de Ferro.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO – Serão incluídos neste Protocolo os pacientes adultos, de ambos os sexos, que apresentarem diagnóstico de DRC e todas as condições a seguir:

• Estágios 3 a 5 (filtração glomerular inferior a 60 mL/min/1,73m2 conforme definido por normas e diretrizes reconhecidas)(3,15,16);  
• anemia, com hemoglobina sérica menor ou igual a 10 g/dL tanto para homens quanto para mulheres; e
• reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina sérica maior que 100 ng/mL e saturação da transferrina maior que 20% em pacientes em tratamento conservador ou diálise peritoneal e ferritina sérica maior que 200 ng/mL e saturação da transferrina maior que 20% em pacientes em tratamento com hemodiálise.
• Também serão incluídos deste Protocolo os pacientes pediátricos com DRC e com hemoglobina abaixo de 11 g/dL, quando outras causas de anemia forem excluídas e os estoques de ferro estiverem adequados. 

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO  – Serão excluídos deste Protocolo os pacientes que apresentarem:

• hipersensibilidade/intolerância ao medicamento proposto ou a um de seus componentes;
• hipertensão arterial sistêmica não controlada (níveis acima de 140/90 mmHg) mesmo com uso de três anti-hipertensivos; ou
• anemia de outras etiologias.

FÁRMACOS do PCDT da DRC – ALFAEPOETINA:

• Alfaepoetina: frasco-ampola com 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI e 10.000 UI.

TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

O tratamento deve ser mantido de forma contínua com vistas à manutenção da hemoglobina sérica em níveis estáveis e compatíveis com os objetivos do tratamento.  Em adultos, recomenda-se redução de dose se o nível da hemoglobina sérica for igual ou superior a 12 g/dL, conforme esquemas de administração; e suspensão temporária, quando superior a 13 g/dL, reiniciando-se quando estiver entre 10 e 12 g/dL. Deve ser considerada a suspensão do tratamento na ocorrência de evento adverso grave. A resposta inadequada é um problema comum em crianças e adultos. O aumento das doses para atingir o nível sérico de hemoglobina alvo tem sido associado a efeitos adversos em adultos, porém não há estudos que demonstrem esta associação em crianças.  Em crianças, aumentos de níveis séricos de hemoglobina de 0,5 a 1 g/dL são esperados após o primeiro mês de tratamento, considerando que o perfil de ferro esteja adequado (ferritina ≥ 200 ng/dL e saturação da transferrina > 20%). Quando este aumento não ocorrer, a dose de alfaepoetina pode ser aumentada em 25%. Caso o perfil de ferro esteja abaixo do indicado, é necessáriaa suplementação de ferro. Incrementos nos níveis séricos da hemoglobina superiores a 2 g/dL no mês deverão ser evitados. Ao atingir o nível alvo (entre 11 e 12 g/dL de hemoglobina), as doses e frequência devem ser ajustadas, evitando-se a suspensão do medicamento.

BENEFÍCIOS ESPERADOS

O tratamento com alfaepoetina tem como benefícios a correção da anemia, com consequente redução da necessidade de transfusões, redução no número de hospitalizações e melhora sintomática, da qualidade de vida, da capacidade cognitiva e do desempenho físico.

Fonte: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2021/portaria-sas-365-drc.pdf