ANEMIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA parte 1 ( Reposição de Ferro – Resumo PCDT)

INTRODUÇÃO

A anemia é uma complicação frequente e importante da doença renal crônica (DRC), associando-se com aumento de morbidade e mortalidade (2-6). Utilizando-se a definição clássica de anemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como nível sérico de hemoglobina inferior a 13 g/dL em homens e mulheres na pós-menopausa e inferior a 12 g/dL em mulheres pré-menopáusicas, essa condição estará presente em cerca de 90% dos pacientes com DRC que apresentam taxa de filtração glomerular estimada inferior a 25-30 mL/min/1,73 m2]. Entretanto, anemia pode estar presente em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada entre 30 e 60 mL/min/1,73 m2. Na maioria dos casos, a anemia decorre primariamente da produção renal reduzida de eritropoetina. A manutenção de estoques corporais adequados de ferro é fundamental para uma adequada resposta ao tratamento com alfaepoetina, sendo a deficiência de ferro ou a sua reduzida disponibilidade as principais causas de falha do tratamento. A deficiência de ferro é comum em pacientes com DRC em estágios avançados e resulta de uma combinação de fatores como redução da ingesta dietética, diminuição da absorção intestinal de ferro e aumento das perdas sanguíneas. Em pacientes em hemodiálise, a perda de ferro é mais expressiva. Estima-se que pacientes em hemodiálise percam em média 2 g de ferro por ano pelo método dialítico em si, além de outras perdas (gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justificando a necessidade de avaliação sistemática e reposição apropriada.

CID-10

• N 18.0 Doença renal em estádio final  
• N18.8 Outra insuficiência renal crônica

DIAGNÓSTICO

Antes do início do tratamento, todos os pacientes devem ser avaliados e outras causas de anemia, afastadas. Os pacientes devem ser submetidos a uma anamnese e exame físico detalhados, bem como à realização de hemograma completo e determinação das reservas de ferro. A avaliação dos parâmetros hematimétricos do hemograma, como volume corpuscular médio (VCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e índice de anisocitose eritrocitária (red blood cell distribution width, RDW), pode auxiliar no diagnóstico diferencial de outras causas de anemia. A saturação de transferrina avalia o ferro funcionalmente disponível para a eritropoese e é calculada pela equação: concentração de ferro sérico (mg/dL) x 100/capacidade total de ligação de ferro.  A ferritina sérica é o marcador mais utilizado para avaliar as reservas orgânicas de ferro, estando diminuída em caso de deficiência desse mineral, embora seja sujeita a considerável variabilidade biológica e variação entre diferentes técnicas de dosagem. A ferritina sérica encontra-se elevada em estados de sobrecarga de ferro, mas também é influenciada por outras condições não relacionadas ao metabolismo do ferro, como inflamação, desnutrição, infecção, doença hepática e malignidades, sendo considerada um reagente de fase aguda da inflamação. A presença de tais condições deve ser criteriosamente considerada durante a avaliação clínica.

Devido à condição inflamatória dos pacientes com DRC, os valores de referência de ferritina sérica para diagnóstico de deficiência de ferro são mais elevados do que para a população sem doença renal.  Os critérios para diagnóstico de deficiência absoluta de ferro em pacientes com DRC em tratamento conservador ou em diálise peritoneal são: – ferritina inferior a 100 ng/mL e – saturação de transferrina inferior a 20%.  Em pacientes em hemodiálise, o diagnóstico de deficiência de ferro é dado por: – ferritina inferior a 200 ng/mL e – saturação de transferrina inferior a 20%. Os pacientes com DRC também podem apresentar deficiência funcional de ferro, condição na qual os estoques corporais estão aumentados, mas o ferro não pode ser mobilizado adequadamente para a eritropoese devido ao sequestro no sistema retículo-endotelial.  Os critérios para deficiência relativa são: Para pacientes sob hemodiálise: ferritina sérica entre 200 e 500 ng/mL e saturação de transferrina inferior a 20%.  Para os pacientes com DRC em tratamento conservador ou diálise peritoneal: ferritina sérica entre 100 e 500 ng/mL e  saturação de transferrina inferior a 20%.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO – Serão incluídos neste Protocolo os pacientes adultos, de ambos os sexos, que apresentarem o diagnóstico de DRC nos estágios 3 a 5 (filtração glomerular estimada inferior a 60 mL/min/1,73 m2), conforme definido por normas e diretrizes reconhecidas), na presença dos seguintes critérios: – anemia, com hemoglobina sérica inferior a 10 g/dL em ambos os sexos e – deficiência absoluta ou relativa de ferro. A suplementação de ferro em crianças está indicada sempre que a saturação da transferrina for inferior a 20% e a ferritina, inferior a 200 ng/mL.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste Protocolo os pacientes que apresentarem:

• hemocromatose;
• hemossiderose;
• anemia hemolítica;
• ferritina sérica acima de 500 ng/mL e saturação de transferrina superior a 30%; ou  
• hipersensibilidade ou intolerância ao produto ou a um de seus componentes.

FÁRMACOS do PCDT da Reposição de Ferro:

• Sulfato ferroso: comprimidos de 40 mg, solução oral de 25 mg/mL e xarope de 5 mg/mL;
• Sacarato de hidróxido férrico: solução injetável de 100 mg, frasco de 5 mL.

TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

O tratamento com ferro parenteral deve ser interrompido temporariamente quando a saturação de transferrina for superior a 30% ou a ferritina sérica for superior a 500 ng/mL. Após o retorno dos valores de ferritina sérica para níveis abaixo de 500 ng/mL, reiniciar a reposição com dose menor de ferro.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

• Manter níveis de hemoglobina entre 10 e 12 g/dL;
• Manter o nível sérico de ferritina entre 200 e 500 ng/mL;e 
• Manter a saturação da transferrina entre 20% e 30%.

Fonte: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2021/portaria-sas-365-drc.pdf