DISTÚRBIO MINERAL ÓSSEO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA – Resumo PCDT

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo e está acompanhada de comorbidades que potencializam o risco de perda da função renal. Dentre essas comorbidades, destacam-se os distúrbios do metabolismo ósseo mineral (DMO), que levam à doença óssea e cardiovascular. Além de poder resultar em fraturas, dor, deformidades ósseas e menor velocidade de crescimento nas crianças, o Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica (DMO-DRC) é fator de risco para calcificação vascular e associa-se à miocardiopatia e hipertrofia do ventrículo esquerdo, com consequente aumento do risco para doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca e morte por causa cardiovascular. Os mecanismos comuns entre a doença óssea e cardiovascular se apoiam nas crescentes evidências de que alterações na remodelação óssea favorecem o desenvolvimento de calcificações extra ósseas, principalmente vasculares. As alterações no metabolismo mineral e ósseo são freqüentes na DRC e observadas já nos estágios iniciais da DRC, quando a taxa de filtração glomerular está em torno de 60 mL/min, e progridem com o declínio da função renal. Os níveis de cálcio, fósforo e de seus hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH) e calcitriol são alterados por múltiplos fatores. O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é uma das manifestações clássicas dos DMO-DRC, o qual resulta de uma resposta adaptativa às alterações da homeostasia do fósforo e do cálcio decorrente da perda de função renal. Retenção de fósforo e consequentes hiperfosfatemia, hipocalcemia, deficiência de calcitriol, aumento dos níveis séricos de PTH e do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF-23) e resistência óssea à ação do PTH são mecanismos envolvidos na fisiopatogenia do HPTS decorrente da diminuição da função renal. Embora o HPTS seja a manifestação clássica do DMO-DRC, doenças de baixa remodelação como a osteomalácia e a doença adinâmica podem estar presentes.

CID-10

• N18.2 – DRC estágio 2
• N18.3 – DRC estágio 3
• N18.4 – DRC estágio 4
• N18.5 – DRC estágio 5
• N25.0 – Osteodistrofia Renal

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico clínico

A maioria dos pacientes é assintomática até os estágios avançados do DMO-DRC, motivo pelo qual recomenda-se iniciar a monitorização laboratorial mesmo em pacientes sem sinais clínicos (vide item diagnóstico laboratorial), para que o diagnóstico

possa ser realizado previamente à manifestação clínica.

Nos estágios avançados do DMO-DRC, quando os pacientes já se encontram em terapia renal substitutiva (TRS), sinais e sintomas como dores ósseas e articulares, mialgia, fraqueza muscular, fraturas, ruptura de tendões, prurido, calcificações extra. esqueléticas e calcifilaxia podem estar presentes. Em crianças, são comuns as deformidades ósseas e o atraso no crescimento.

• Diagnóstico laboratorial

A monitorização laboratorial dos níveis séricos de vitamina D, cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina (FA) deve ser iniciada a partir do estágio 3 da DRC em adultos e do estágio 2 em crianças. O diagnóstico e posteriores decisões terapêuticas devem ser feitos preferencialmente baseados em medidas repetidas observando as tendências das alterações, e não em medidas únicas. Deve-se também atentar para as diferenças entre os métodos pelos laboratórios, inclusive para os distintos valores de referência. O diagnóstico da hiperfosfatemia é laboratorial, sendo utilizado o ponto de corte de 4,5 mg/dL de fósforo sérico; porém, nos pacientes em diálise, é considerado aceitável nível de fósforo sérico de até 5,5 mg/dL. O cálcio sérico deve ser mantido nos limites da normalidade, geralmente entre 8,5 a 10 mg/dL.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos, neste PCDT, pacientes crianças e adultos com diagnóstico de DMO secundário à DRC.

Para o tratamento da hiperfosfatemia com quelantes à base de cálcio (carbonato de cálcio), o paciente deve apresentar um dos seguintes critérios de elegibilidade para o uso:

Adultos

– DRC estágios 3 a 5 com fósforo acima de 4,5 mg/dL, sem hipercalcemia (cálcio sérico corrigido para albumina sérica) e sem calcificação vascular;

– DRC estágio 5D com fósforo acima de 5,5 mg/dL, sem hipercalcemia (cálcio sérico corrigido para albumina sérica) e sem calcificação vascular e com PTH acima de 300 pg/mL.

Crianças e adolescentes

– DRC estágios 1 a 4 não dialítica com níveis de fósforo acima dos limites normais para a faixa etária, sem hipercalcemia (cálcio sérico corrigido para albumina sérica) e sem calcificação vascular;

– DRC estágios 5 não dialítica ou em diálise com níveis de fósforo acima de 6,0 mg/dL (1 a 12 anos) e acima de 5,5 mg/dL (12 a 18 anos), sem hipercalcemia (cálcio sérico corrigido para albumina sérica) e sem calcificação vascular.

Para o tratamento da hiperfosfatemia com quelantes não à base de cálcio (cloridrato de sevelâmer), o paciente deve apresentar um dos seguintes critérios de elegibilidade para o uso:

Adultos

– DRC em fase não dialítica com níveis de fósforo acima de 4,5 mg/dL;

– DRC em fase dialítica com níveis de fósforo acima de 5,5 mg/dL; ou

– Pacientes com contraindicação ao uso de quelantes a base de cálcio.

Crianças e adolescentes

– DRC estágios 2 a 4 não dialítica com níveis de fósforo acima dos limites normais para a faixa etária e com cálcio sérico corrigido para albumina normal ou acima do normal com ou sem uso de quelantes à base de cálcio; ou

– DRC estágios 5 não dialítica ou em diálise com níveis de fósforo acima de 6,0 mg/dL (1 a 12 anos) e acima de 5,5 mg/dL

(12 a 18 anos) e com cálcio sérico corrigido para albumina normal ou acima do normal, com ou sem uso de quelantes à base de cálcio.

Além de pelo menos um dos critérios acima, os pacientes devem estar em acompanhamento com nutricionista.

Para o tratamento do HPTS, o paciente deve apresentar um dos seguintes critérios de elegibilidade para o uso:

Para o medicamento calcitriol:

– Crianças com DRC estágios 2 a 5D com níveis séricos de PTH acima do limite superior da normalidade;

– Adultos portadores de DRC estágio 3A a 5 com níveis séricos de PTH acima dos valores da normalidade;

– Pacientes com sídrome da fome óssea após realização de paratireoidectomia;

– Pacientes em diálise peritoneal com níveis séricos de PTH acima de 300 pg/mL.

Para o medicamento paricalcitol:

– Pacientes adultos com DRC 5D com níveis séricos de PTH igual ou acima de 300 pg/mL e com normo- ou hipocalcemia.

Para o medicamento cinacalcete:

– Pacientes adultos com DRC em diálise há pelo menos 3 meses, com níveis séricos de PTH igual ou acima de 300 pg/mL

e na ausência de hipocalcemia;

– Pacientes adultos transplantados renais com níveis séricos de PTH igual ou acima de 120 pg/mL;

– Pacientes adultos transplantados renais com hipercalcemia

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste Protocolo pacientes gestantes ou lactantes com DMO-DRC estágios 2 a 5D. Também serão excluídos pacientes que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou contraindicações absolutas ao uso do respectivo medicamento preconizado ou procedimento preconizados neste Protocolo. Adicionalmente, serão excluídos do uso do referido medicamento os pacientes que apresentem, pelo menos, um dos seguintes critérios:

– Para os quelantes à base de cálcio (carbonato de cálcio): hipercalcemia. O seu uso também deve ser evitado se nível sérico de PTH inferiores a 150 pg/mL.

– Para o calcitriol: hiperfosfatemia ou hipercalcemia (nível sérico corrigido para albumina).

– Para o paricalcitol: hiperfosfatemia ou hipercalcemia, DRC estágios 3 a 5, crianças. – Para o cinacalcete: hipocalcemia, DRC estágios 3 a 5, pacientes transplantados renais com hipercalcemia de etiologias não relacionadas ao HPTS.

FÁRMACOS do PCDT de DMO:

– Calcitriol: cápsula de 0,25 mcg.

– Carbonato de cálcio: comprimido de 1.250 mg (500 mg de cálcio elementar).

– Cinacalcete: comprimido revestido de 30 mg e 60 mg.

– Cloridrato de sevelâmer: comprimido revestido de 800 mg.

– Desferroxamina: frasco-ampola contendo 500 mg de pó liofilizado para solução injetável.

– Paricalcitol: ampola de 5 mcg/mL contendo 1 mL de solução.

TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

Os pacientes com diagnóstico de doença do metabolismo ósseo associada à DRC devem ser tratados continuamente. A interrupção ou a modificação do tratamento deve ser avaliado individualmente para cada paciente, mesmo que os níveis de cálcio, fósforo e PTH estiverem controlados com os medicamentos preconizados neste PCDT.

O tratamento pode ser interrompido em casos de transplante renal, correção de distúrbios metabólicos do hiperparatireoidismo secundário por paratireoidectomia e nos casos de intoxicação por alumínio. Por essas razões, o tratamento deve ser reavaliado semestralmente, quando o paciente estiver em tratamento cronicamente, ou mais frequentemente, se apresentar alguma alteração no quadro clínico ou laboratorial.

Benefícios Esperados:

– normalização dos parâmetros bioquímicos do metabolismo mineral e ósseo;

– redução nos níveis de fósforo no sangue;

– melhora dos sintomas da doença;

– redução de necessidade de retirada da glândula paratireoide;

– redução do risco de fraturas e incidência de eventos cardiovasculares.

Fonte: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2022/portaria-conjunta-no-15-pcdt-dmo-na-drc.pdf